Los médicos tenemos la obligación de rellenar la historia clínica, no solo como testimonio de la consulta que se ha realizado, sino también como información nuestra y del paciente del proceso que se ha tratado. Es un documento confidencial que así lo recoge la ley 41/2002 del 14 de noviembre sobre los derechos y obligaciones en información y documentación clínica.
Debido a que la relación del médico y el paciente se basa en una confianza mutua, nace el secreto médico. Ante todo debe existir respeto mutuo y de ese respeto surge la confidencialidad del médico respecto a lo que le cuenta el paciente. No es una cosa que se elija o no por parte del médico, sino que en el momento que eres médico tienes obligatoriamente que cumplir con esa máxima de hermetismo absoluto. Existen sentencias condenatorias en las que algún trabajador, no relacionado con el proceso de la consulta (médico o enfermero que no trató al paciente, administrativo, celador) accede a ella por curiosidad o para perjudicar al paciente. Ningún profesional puede acceder a una historia clínica si no es porque tiene que atender a dicho paciente o necesitara acceder a un dato justificado de la historia clínica
Quiero dejar esto claro porque hay quien por curiosidad, pudiendo por motivos laborales acceder a ella, ha visto la historia clínica de su jefe, de un amigo, su enemigo o cualquier paciente que no atendió. Cada vez que esto ocurre, el sistema detecta quién ha entrado y lo almacena y algún día el paciente al solicitar su historia se puede llevar una sorpresa. Una cosa que permite la ley, es eliminar por parte del profesional sanitario aquellos comentarios subjetivos que haya escrito. Por ejemplo, puedo poner en la historia clínica que el paciente es hermano de mi jefe, o que suele llegar tarde a la cita y si solicitara la historia clínica eliminarlo. Bajo ningún concepto se pueden eliminar datos relativos a la atención sanitaria. En caso de producirse una reclamación contra un profesional sanitario, tiene el perfecto derecho su médico a acceder a la historia clínica, presentarla como defensa y facilitarla a su abogado para llevar el caso. Un caso excepcional sería cuando el profesional que realizó la historia clínica no se encuentre trabajando en ese servicio y sea el director responsable quien solicite la historia clínica. Entonces el profesional sanitario al que se lo solicite puede acceder y facilitar dicha historia al director o responsable del centro. También si existe un peligro para la salud de otras personas, el médico puede saltarse ese derecho a la confidencialidad y romperlo con la persona expuesta. Imagínense que alguien es portador del virus VIH o de una hepatitis B y su pareja no lo sabe, manteniendo relaciones sexuales sin protección. El paciente sería responsable de la transmisión de la enfermedad por ocultarla y no ser informada su pareja, cosa que el médico si conoce debe hacer.
Otras veces es un familiar el que solicita información al médico de por qué mandó al paciente al hospital, o si le puede decir el resultado de una prueba porque el paciente está ausente. No solo por la protección de datos, sino por esa premisa de secreto médico que juramos algunos en el Juramento Hipocrático y los que no lo hicieron, se recoge en todos los códigos de conducta y ética médica.
Así que ojito mis queridos compañeros y compañeras con comentar datos de la historia clínica de un paciente en tertulias de amigos, escaleras de hospital o compadecer a un paciente por su espalda haciendo referencia a un diagnóstico. La historia clínica es confidencial, hasta que no se demuestre lo contrario por riesgo para la salud de otras personas, por petición del propio paciente, un juzgado, o un superior de nuestro destino laboral. Utilicemos las principales premisas de la medicina, ver y observar al enfermo, oír lo que nos cuenta sobre su proceso y no hablar de lo que nos contó en consulta.
